三尖瓣环峡部依赖性心房扑动（房扑）自拍偷拍 bad，是指折返环依赖于三尖瓣环与下腔静脉之间峡部的安靖传导 的房扑。这类房扑可由三尖瓣环至下腔静脉的线性消融来有用根治。
一、诳骗剖解
（一）三尖瓣环峡部剖解
（1） 三尖瓣环峡部位于右心房低位，形式是一个不规矩的四边形，前缘为三尖瓣环，后缘为下腔静 脉和欧氏崎（瓣），下侧界是界崎分出的梳状肌分支结尾，间隔侧为冠状静脉窦口（图16-1）；
（2） 三尖瓣环峡部一般长20-40 mm，可能是由非磋议性肌束组成，近间隔部心肌最厚，中间部较 薄；
（3） 三尖瓣环峡部中间部鄙人侧界及间隔部峡部之间，此处下腔静脉启齿至三尖瓣环距离最短，且 心肌薄，心内膜面相对光滑，远隔房室结动脉；
（4） 三尖瓣环峡部左前斜45。下位于5-7点钟位置，中间部峡部一般位于6点钟位置。
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图16-1三尖瓣环峡部剖解图
（二）剖解分型
三尖瓣环峡部剖解分型不长入，字据是否存在凹下可绵薄分为平坦型、凹下型和囊袋型。囊袋型三 尖瓣环峡部并不额外，具有峡部较长和凹下深度大的特质（图16-2中白色箭头所指为凹下）。
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图16-2囊袋型三尖瓣环峡部
（三）剖解毗邻
右冠状动脉主要出刻下三尖瓣环下侧部（47%），距离心内膜最短距离小于4mm；下侧部附近神经节 和自主神经；三尖瓣环峡部间隔部距离房室结动脉最近，房室结延迟部主要出刻下间隔部（10%）。
二、会诊
字据体表心电图特质可初步会诊三尖瓣环峡部依赖性房扑，但最终明确会诊依赖于心内电生理检 查。
（一）心电图会诊
体表心电图II、IIL aVF导联上振幅较大的锯齿波（F波）关于初步判断房扑性质为三尖瓣环峡部依 赖性有较高的价值，心房扑动波的频率多在250.350次/分（图16-3）。
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图16-3 三尖瓣环峡部依赖性房扑12导联心电图
（二）电生见解诊
勾通心房旺盛标测和起博拖带标测可明确会诊三尖瓣环峡部依赖性房扑。
（1）旺盛标测
应悉腹黑三维电剖解系统对右心房进行旺盛标测可发现，右心房的旺盛规定一般为围绕三尖瓣环头 尾衔接的环形指引（图16-4），所标测到的心房旺盛技艺即是或接近心动过速周长。在莫得三维标测系统的情况下，就怕需要沿三尖瓣环抛弃Halo或高位右心房和希氏束标测电极导管，以便进一步明确会诊。 并非整个的三尖瓣环峡部依赖性房扑冠状静脉的旺盛规定均为近端早于远端，也可能是远端早于近端。
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图16-4三尖瓣环峡部依赖性房扑旺盛标测图
（2）拖带标测
在围绕三尖瓣环心房多个部位进行拖带标测，在三尖瓣和下腔静脉口之间呈隐退拖带（图16-5，房 扑周长215ms， PPI 234ms， PPI - CL = 19ms），可洽商为三尖瓣环峡部依赖性房扑。
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图16-5三尖瓣环峡部依赖性房扑拖带标测图
三、分型
字据折返环的运行想法，临床常见的三尖瓣环峡部依赖性房扑可进一步分为逆钟向折返型温雅钟向 折返型。另外还有一种临床额外的右心房低位折返三尖瓣环峡部依赖性房扑。
（一）逆钟向折返型自拍偷拍 bad
折返旺盛围绕三尖瓣环逆钟向运行，临床上最常见（图16-6）。此时右心房游离壁和前壁较厚的梳状 肌自上而下规定旺盛形成较大的心电向量，关于在体表心电图II、III、aVF导联上形成向下振幅较大的 锯齿波（F波颠倒）起蹙迫作用，锯齿波的飞腾和着落支不合称，飞腾支的斜率较快代表了右心房游离壁 和前壁的旺盛规定，旺盛通过峡部时的安靖传导则形成锯齿波之间（飞腾支后）转化莽撞的基线。冠状 静脉的旺盛规定多近端早于远端，左房被迫旺盛，VI导联F波站立。
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图16-6逆钟向型三尖瓣环峡部依赖性房扑高密度标测旺盛图
（二）顺钟向折返型
围绕三尖瓣环顺时针折返房扑，临床上相对额外（图16-7）。右心房游离壁和前壁较厚的梳状肌自下而 上规定旺盛，在体表心电图II、III、aVF导联上形成进取振幅较大的锯齿波（F波站立），着落支的斜率较 快代表了右心房游离壁和前壁的旺盛规定。左房被迫旺盛，VI导联F波颠倒。冠状静脉的旺盛规定可近端早于远端，亦可远端早于近端。
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图16-7顺钟向型三尖瓣环峡部依赖性房扑高密度标测旺盛图
（三）右心房低位折返三尖瓣环峡部依赖性房扑
部分依赖于三尖瓣环与下腔静脉之间峡部安靖传导的房扑，其折返环并不是实足围绕三尖瓣环，有 些折返环可能位于低位右心房或鄙人腔静脉口隔邻，即房扑时心房旺盛简略横向通过界崎或欧氏崎。这 些折返环相对较小、折返径路也伪善足沟通的房扑临床中极度额外，在心内电生理查抄时不错见到，但 多不稳固。其在体表心电图上所形成的心房扑动波极性和形式也会有相应的改换，心房扑动波在II、IIL aVF导联可能不再具有上述特征性的振幅较大锯齿波样形式。
四、消融操作和消融至极
（一） 消融靶点
首选三尖瓣环至下腔静脉启齿的中间部峡部，中间部峡部贴靠或消融逶迤者可略偏下侧壁消融。
（二） 导管选定
首选盐水灌输消融导管，压力导管更有上风，多选定中弯或大弯。提倡选定长鞘管增强撑捏，改善 导管远端的贴靠。8mm消融导管过火他非盐水灌输消融导管刻下较少使用。
（三） 能量诞生
在诳骗盐水灌输导管消融时，可选定温控模式，一般诞生温度上限43。。功率30-40W，盐水灌输 17-30ml/mino亦可选勤奋率模式，功率30-40W，盐水灌输17.30ml/min。如选定压力导管，提倡压力范 围5-20go关于常用的三维标测系统，Carto系统上压力导管的消融指数（AI） 一般选定500掌握，Enstie 系统上的毁伤指数（LSI） 一般5.0掌握。
三尖瓣环峡部内膜面不是很平整，导管远端镶嵌小的内膜面凹下时，局部温度在消融时快速升高， 易于形成“pop”，因此，三尖瓣环峡部消融仍应以温控模式为首选。
（四） 导管操作
（1） LAO 45°判断消融导管在三尖瓣环上的位置（图16-8），掌握旋转消融导管，可转机消融导管远 端的位置，RAO30。深信消融电极导管与三尖瓣环的距离（图16-9）o关于一个具体患者什么是最好透视 体位可能略有不同，主要受患者是否同一基础腹黑病，腹黑有无转位和患者的体重等身分影响。
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图16-8 LAO 45°判断消融导管在 三尖瓣环上的位置
（2）在消融启动之前，可沿预设的消融线逐点回捣毁融导管，字据消融导管远端的跨越、心内膜的 平整情况、压力大小和矢量想法等赢得消融线的剖解信息。导管从下腔静脉口滑入下腔静脉时，常有明 显的跨越。不错在心房三维模子上径直抵消融线作念剖解符号（图16-10中浅蓝色点为三尖瓣环中间部峡部 线剖解标测点）。
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图16.10三尖瓣环峡部消融线剖解符号
(3)消融导管回撤经过中，远端消融电极记载到的心室波徐徐变小，心房波则由小变大再变小、最 后隐藏。但在有些患者，即使远端电极已接近下腔静脉口，仍可记载到较大的心室波。
(4)以三尖瓣环最低点为早先(小A大V处)，逐点拖拽消融导管至下腔静脉口。一般每3-5mm 一 个消融点，每点消融30-40秒，关于压力导管则以AI或LSI为轨范。
(5)不错领受回撤和推送导管相勾通的神色进行消融，即恰当增大每一次回捣毁融电极导管的幅度， 在该部位进行弥散长技艺放电后再上前推送消融电极导管极少进行消融；或每次回撤导管的幅度不变， 回撤两到三次后再上前推送一次。这么不但不错使射频消融毁伤部分重复，还不错通过改换导管远端与 组织间的贴靠，以便形成更均匀磋议的毁伤。
(6)在消融导管回撤经过中，如若在某一部位电极导管的远端跨越较大，多教唆局部心内膜不光滑 或有皱折，致使有较昭着的凹下或袋状凹下，通过改换消融导管远端的弯度使其形成与心内膜不同神色 的贴靠，有意于完成该部位的磋议线性消融。
在附近下腔静脉启齿时，如若消融导管远端贴靠不睬思，可将导管打弯成倒U形进行贴靠。
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图16-11消融导管倒U形贴靠三尖瓣环峡部近下腔静脉启齿处
（8） 不错在房扑、房颤发作时进行消融，也不错在窦性心律下、冠脉静脉窦口或低位右房起博下进 行消融。
（9） 连年来，心腔内超声（ICE）在房扑消融中的诳骗日益增多。ICE简略直视三尖瓣峡部的剖解 组成，不错进行三维建模并符号感敬爱敬爱剖解结构，关于三峡的消融有极大匡助。当该部位剖解存在较为 显赫的变异如凹下或过高的欧氏崎时，ICE有助于安全的三尖瓣环峡部消融。
（五）至极判断
（1） 以消融拒绝房扑且不可诱发为至极并不可靠，可靠的消融至极为峡部双向传导梗阻。
（2） 判断峡部双向传导梗阻的常用措施为起搏峡部消融线两侧，即低侧位右心房和冠状静脉窦口起 搏，不雅察心房旺盛规定。起搏低侧位右心房时，心房旺盛规定在右心房游离壁是从下至上传导，然后沿 房间隔部自上而下传导，教唆从低侧位右心房至冠状静脉窦口想法的峡部传导梗阻；起搏冠状静脉窦口 时，心房旺盛规定在间隔部从下至上传导，然后在右心房游离壁自上而下传导，教唆从冠状静脉窦口至 低侧位右心房想法的峡部传导梗阻（图16-12）。
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图16-12冠状静脉窦口起博判断三尖瓣环峡部跨线传导梗阻
（3） 消融后在低侧位右心房和冠状静脉窦口起搏时，沿峡部消融线全程不错记载到较宽间距的心房 双电位（大于100ms），亦是消融的有用至极（图16.12中白色箭头所指为消融导管记载到的心房双电位）。
（4） 以峡部跨线传导技艺大于120ms四肢双向传导梗阻的判断轨范并不够准确，应勾通心房旺盛顺 序等详尽判断。
（5） 在消融线某一部位记载到距离较近的双电位，或双电位之间有冲突电位，一般教唆莫得达到完 全梗阻，仅仅局部传导延迟或在消融线上有残存传导裂隙，需要在此局部进一步消融。
（6） 在已行峡部线性消融但仍未达双向传导梗阻时，可在冠状静脉窦口起搏，消融线对侧自三尖瓣 环至下腔静脉想法标测，记载到的从起搏到标测电极场合部位心房旺盛技艺最残障，在消融线上与该部 位对应处补充消融，即可达到峡部消融线收效双向传导梗阻（图16-13）o
（7） 当存在围绕下腔静脉低位右心房的传导时，峡部线消融后可存在“假传导”的愉快，清楚为冠状 静脉窦口起博时，起博冲动鄙人腔静脉口后方沿低位右心房传导，继之以从低到高的神色旺盛右房侧壁
（图16-14），此时峡部线即使已达双向传导梗阻，跨线传导技艺可小于120ms， 一般不需要不竭消融。
（8） 收效三尖瓣峡部线性消融后，应不雅察10-15分钟后，再行评估跨线传导，如有跨线传导还原，应按上述措施深信消融裂隙的部位，沿消融线行巩固消融。
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图16-13三维标测系统CART0领导三尖瓣环峡部补点消融
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美国十次图16-14三尖瓣环峡部线双向传导梗阻后旺盛沿下腔静脉后方低位右心房传导
五、特殊情况惩处
三尖瓣环峡部消融时，可能遭受多种特殊情况导致导管操作逶迤、消融不可达到消融至极、手术风 险加多等情况，包括凸向心腔的欧氏崎（瓣）、存在凹下或隐窝、荒谬长的峡部、三尖瓣外科置换术后等。 充分意志这些特殊情况的存在，选定合适的支吾战术，有意于擢升东谈主术收着力和安全性。
（一）卓越的欧氏崎（瓣）
昭着凸向心腔的欧氏崎（瓣），可导致峡部消融逶迤，尤其是在附近下腔静脉启齿隔邻。领受下腔静 脉-右房造影或心腔内超声可协助识别此类剖解情况的存在。在附近下腔静脉启齿时，领受顺向贴靠的方 式每每消融着力不睬思，不易变成磋议性的透壁消融毁伤，此时可将导管打弯成倒U形进行贴靠。压力 导管的诳骗，可匡助识别昭着凸向心腔的欧氏崎（瓣）存在，并裁减消融难度（图16-15）中白色箭头所 指为凸向右心房的欧氏瓣。
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图16-15欧氏瓣突入心腔
（二）存在凹下（隐窝）
在消融导管回撤经过中，如若在某一部位电极导管的远端跨越较大，多教唆局部心内膜存在凹下（隐 窝），通过改换消融导管远端的弯度使其形成与心内膜不同神色的贴靠，有意于完成该部位的线性消融。 不同体位的造影、使悉心腔内超声、三维电剖解标测或压力导管等，有意于了解袋状凹下或隐窝的形式 （图16-16）中白色箭头所指。在凹下内消融，可能存在阻抗高的情况，提倡领受盐水灌输消融导管和温 控模式消融。压力导管的诳骗，有助于改善导管在凹下内的组织贴靠，擢升东谈主术着力、安全性和峡部线 双向梗阻比率。与间隔部峡部比拟，三尖瓣峡部低侧部心内膜面相对略为平整，因此，中间部峡部如存 在凹下，可选定在低侧部峡部进行消融。
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图16-16心腔内超声教唆三尖瓣环峡部存在凹下
（三）峡部长度大
当峡部消融线长度大于35mm时，消融技艺长，收效消融的难度增大。峡部线较永劫提倡选定大弯 消融导管，压力导管的诳骗可擢升东谈主术的收着力（图16-17）所示三尖瓣环峡部长约50mm，领受橘把压 力导管消融收效。另外，选定弯度较大的鞘管或可调弯鞘管四肢撑捏可改善导管与组织贴靠。必要时可 洽商抵消融导管进行手工塑形。
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图16・17较长的三尖瓣环峡部
（四）三尖瓣外科置换术后
三尖瓣外科置换术后的患者，每每右心房较大，峡部消融导管操作更逶迤，导管和鞘管选定参考前 述“峡部长度大”本体。机械瓣置换术后的患者，消融导管应尽量不要跨瓣参加心室侧自拍偷拍 bad，如发现导管远端 已跨瓣，应尽量减少暴力操作并实时回撤，以免导管卡瓣变成机械瓣故障。导管跨瓣对生物瓣的影响相 对小。此时提倡右前斜透视下将消融导管头端送至右房低位机械瓣略偏心房侧，并勾通局部电位进行导 管位置转机。部分患者存在心肌反折，峡部靠心室侧较难梗阻，领受压力导管、恰当擢升消融能量等神色可能有所匡助。
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